胆结石即胆石症,是胆道系统中最常见的病变。胆道系统是人体产生、排泌胆汁的管道系统,由胆囊和胆管两部分组成,后者包括肝内胆管和肝外胆管。根据结石所在部位不同,可有胆囊结石、肝外胆管或肝内胆管结石之分。临
对于胃癌患者而言,无论肿瘤处于早期还是晚期,无论接受何种治疗,其饮食习惯都会受到影响。接受胃部分切除及全胃切除手术的患者需要调整饮食习惯,并且在手术后很长一段时间内的饮食都要遵循少量多餐的原则。另外,
顺铂和蒽环类药物较重,目前所有患者化疗期间均常规采用预防止吐,个别患者反应较重时需采用不同机制止吐药物联合应用,经常规处理,绝大多数患者能够达到无明显恶心呕吐。 部分药物如紫杉类和长春瑞滨有一定比例的肠道症状,如出现腹泻或便秘,多数较轻,给予对症支持治疗即可好转。 迅速增殖的粘膜组织容易受到化疗药物损伤,表现为口腔粘膜疼痛、部分可出现溃疡,常见于甲氨喋呤和氟尿嘧啶类药物。 出现口腔粘膜炎患者,可应用漱口液(预防细菌及真菌感染)、进食前含漱利多卡因液止痛、给予维生素B2等多种维生素、必要时给予静脉营养支持治疗。 最常见: 粒细胞的半衰期最短,约6~8小时,因此最先下降,最低值一般出现在化疗后7~13天,白细胞及粒细胞下降的治疗疗效很好,以粒细胞集落刺激因子为主。 个别药物有血小板下降的不良反应,轻度下降不需处理,较重时可采用血小板集落刺激因子、输血小板等措施,Ⅳ度以下血小板降低患者需适当制动。 临床表现为血清谷丙、谷草转氨酶升高或血清胆红素升高。化疗期可常规预防或治疗性使用保肝药物,严重时需停用化疗。 轻度损害临床上可无明显症状而表现为肌酐升高、轻度蛋白尿、镜下血尿;严重则可出现肾功能衰竭。肾脏毒性以预防为主。绝大多数化疗药物的肾毒性不明显,顺铂和甲氨喋呤相对多见。 因此顺铂应用时常规水化、利尿并计24小时尿量以减轻药物对肾脏的影响。 紫杉类药物和长春瑞滨、奥沙利铂(避免接触凉物,饮用冷水)多见未梢神经病变,表现为肢端(手指、脚趾常见)麻木、疼痛等,顺铂可见听神经改变,表现为耳鸣、听力下降等,多数不严重,可继续治疗,不能耐受时停药多数可自行恢复。 应用营养神经药物可减轻症状。 临床表现为脱发(通常是可逆的)、皮肤色素沉着、皮疹及手足综合征(希罗达、5-FU),这类反应影响美观,绝大多数可逆,停药后逐渐恢复。 少数药物可致速发性过敏反应,因此常规给予预处理,如多西紫杉醇和紫杉醇治疗前后常规预防应用激素,防止过敏反应发生。 一般来说,对于病人化疗开始的24小时内尽量不要吃自己平时喜欢吃的食物,因为这样会影响以后你对这种食物的感觉。化疗后的饮食要求为低脂肪、高碳水化合物、少量优质蛋白质。 每天饮食以谷类、蔬菜、水果为主,配以容易消化的鸡肉、鱼肉和鸡蛋等,可以适当补充蛋白质粉。少油。如果治疗反应较重,饮食以流质为主。可用菜汤、米汤、果汁及一些要素饮食。嚼生姜有一定的止呕作用。 大约有一半的化疗病人在化疗前就感到情绪不稳,这叫治疗前恶心。 对付治疗前恶心的最好办法是借助于放松技巧。 1 不要在吃饭时喝饮料,必须在饭前或饭后一个小时 2 慢慢咀嚼食物以助于消化 3 如果早上感到恶心,那么起床前就吃一些干食品,如麦片、烤面包或饼干。(如果口腔咽喉疼痛或口干,就不要吃这些东西) 4 冷的、干净的饮料,如苹果汁、茶或放掉气的姜汁啤酒 5 吮食冰块、薄荷糖或酸的糖果。(如果口腔咽喉疼痛,就不要吃东西) 6 避免接触使患者恶心的气味,如油烟、香烟和香水 7 饭后坐在椅子上休息,但至少饭后两个小时才能躺下 8 不要吃得太多,这样患者的胃就不会感到太饱,一天中多餐少食 9 吃冷的或室温下的食物,这样不会闻到气味难受 10 吃喝要慢慢进行 11 不吃甜的、油炸的或脂肪多的食物 化疗期间应多饮水,以减轻药物对肾脏的损害。 由于胃肠道的反应,在化疗时可听听音乐,或看一些文艺书刊,以减少对药物的恐惧感,放松精神,有助于增加疗效,减少不良反应。 饮食上应以清淡易消化的食物为主,少量多餐。注意口腔卫生,经常用盐水或硼酸水漱口。化疗期间定期复查血象,白细胞低于4×109/L,暂停化疗。休息对化疗病人非常重要,要避免劳累或受寒,减少频繁出入公共场所,重视自我保护。
一、甲状腺结节是什么?甲状腺结节(thyroidnodule)是指甲状腺内的孤立病灶,可以在超声等影像学检查下发现这个病灶有别于周边的组织。可以触及但影像学检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节并非单一的甲状腺疾病,多种甲状腺疾病均可表现为甲状腺结节。包括甲状腺的退行性变、肿瘤、自身免疫性疾病、炎症等多种病变,在性质未明确之前,都统称为甲状腺结节。二、甲状腺结节的发病率怎样?流行病学调查表明,生活在非缺碘地区的人群中,5%的女性和1%的男性有可触及的甲状腺结节。如以高分辨率超声检查,甲状腺结节在人群中的发现率可高达19%~67%(平均50%),其中5%~10%为甲状腺癌。在缺碘地区,甲状腺结节的发病率更高。目前,全世界的甲状腺结节发病率逐年明显升高,其原因除了诊断率上升外,并不完全清楚。三、甲状腺结节的分类和病因?甲状腺结节分为良性及恶性两大类,绝大多数为良性。引起甲状腺良性结节的常见病如下:(一)单纯性甲状腺肿;(二)甲状腺炎:包括1.亚急性甲状腺炎2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎3.侵袭性纤维性甲状腺炎;(三)甲状腺腺瘤。引起甲状腺恶性结节的常见病是甲状腺癌,包括甲状腺乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和未分化癌。其中大部分是乳头状癌,占90%。其他罕见的甲状腺恶性结节包括转移癌、淋巴瘤等。四、甲状腺结节的危害是什么?甲状腺癌是不是很可怕?绝大多数甲状腺良性结节并无危害。较大的甲状腺结节可压迫周围的气管、食管、喉返神经,引起呼吸不畅、吞咽困难或声音嘶哑等。大部分甲状腺癌并不是很可怕。甲状腺恶性肿瘤大多分化良好,大部分为乳头或滤泡状癌,发展缓慢,治疗效果较好,具有良好的预后,其十年生存率在80-95%之间。尸检标本甲状腺隐匿癌达5%,但其预后良好,病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年,发现70%的病变体积并无变化。甲状腺髓样癌的恶性程度中等,十年生存率在70%-80%之间。未分化癌很罕见,但治疗效果很差,生存率低。五、如果我发现了甲状腺结节,怎样知道它是良性还是恶性的?甲状腺结节的诊断方法包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查。病史采集和体格检查中应重点关注与甲状腺癌相关的部分,如有无头颈部放射线暴露史、核暴露史(14岁前),一级亲属甲状腺癌家族史,甲状腺结节是否生长迅速,有无伴随声音嘶哑、声带麻痹及同侧颈淋巴结肿大、固定等,如有上述情况,需警惕甲状腺癌的可能。实验室检查包括血清促甲状腺激素(TSH)、血清甲状腺球蛋白(Tg)和血清降钙素、癌胚抗原的测定。每例病人都应先行血清TSH测定。TSH减低提示结节可能分泌甲状腺激素,此类结节绝大多数是良性,极少为恶性。血清TSH增高提示可能存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退。血清甲状腺球蛋白(Tg)对诊断甲状腺癌无特异性,仅用于甲状腺癌手术或同位素治疗后复发或转移的监测。血清降钙素测定不作为常规,在未经刺激的情况下,如血清降钙素>100pg/ml,提示可能存在甲状腺髓样癌。甲状腺髓样癌癌胚抗原也可能增高。影像学检查包括甲状腺超声和甲状腺核素显像检查。当血清TSH水平低于正常,应行甲状腺核素扫描,了解结节的功能状态。如为热结节,极少为恶性。高清晰甲状腺彩色超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规影像学检查,效价比最好。通过了解结节的大小、位置、结节组成(实性、囊性比例)、回声、钙化是否存在、纵横比、血流状况和颈部淋巴结情况,多数可初步判别结节性质,准确率可达80-85%。提示有较高可能性恶性的超声特征有:微小钙化、明显低回声、结节内部血流丰富紊乱、边缘不规则、结节横截面前后径大于左右径(纵/横比>1)以及伴有同侧颈淋巴结异常(脂肪淋巴门消失、圆形外观、高回声、囊性变、微小钙化、周围血流丰富紊乱等)。没有单一一项或几项超声特征可以准确判定出所有的恶性结节,必须综合分析判断。甲状腺乳头状癌通常表现为低回声的实质或以实质为主的囊实性结节,伴随不规则边缘及结节内血流增加。微小钙化(小于或等于2毫米)高度提示甲状腺乳头状癌,但有时很难与胶质区别。微钙化不应与囊性或胶冻样结节内的伴彗星尾的点状强回声相混淆。甲状腺结节内的点状强回声伴后方彗星尾时,常为浓聚的胶质,由于超声波接触胶体内结晶体时产生的混响伪像,多出现于囊性结节的中心或周边。当这种征象出现时大于85%的概率为良性。滤泡性癌则更多地表现为高回声或等回声,可伴有厚的不规则的晕环。小于2厘米的滤泡性癌一般不伴随转移。一些超声特征高度提示良性。纯囊性病灶很少为恶性。海绵状病变(多个微小囊性病变占据结节体积的50%以上)99.7%为良性。根据超声表现,可以将结节根据恶性风险分为以下几种类型:① 高度可疑类型(恶性风险>70-90%),如:实性低回声结节或有部分低回声实性成分的囊实性结节并具有下列一项或多项超声特征:不规则边缘,微小钙化,纵/横比>1,中断的边缘钙化并小量低回声软组织突出,甲状腺外扩展。结节内丰富血流信号在多变量分析中并不是判断良恶性的独立预测因子。上图:典型甲状腺癌超声声像②中度可疑类型(恶性风险10-20%),如:实性低回声结节,且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等超声特征。③低度可疑类型(恶性风险5-10%),如:等回声或高回声结节,囊实性结节实性区域偏心均匀且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等特征。④极低可疑类型(恶性风险<3%),如海绵样结节,囊实性结节实性区域非偏心(即实性区域被囊性区域完全包绕)且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵横比>1等特征。⑤良性(恶性风险<1%):纯囊性结节。甲状腺细针穿刺活检(FNA)是除手术外区别甲状腺结节良恶性最准确的方法,国外大型医疗中心的准确率达90%,但国内目前由于病理细胞学水平的局限,敏感性、特异性和准确性有限,很难达到临床要求,尚未得到广泛应用。如有下列情况,需考虑行细针穿刺病理检查(FNA):①超声无可疑征象。实性结节,直径>1.5厘米。或囊实性结节,实性部分直径>1.5厘米。②超声有可疑征象(包括高度、中度可疑型式,如低回声,微小钙化,不规则边缘,结节中心血流丰富紊乱,结节纵/横比>1等。如同时具有上述2项,恶性的可能性明显增加。如同时具备3项,恶性的可能性接近90%。)。实性结节,直径>1.0厘米,或囊实性结节,实性部分直径>1.0厘米。虽然早期发现和诊断小的肿瘤在临床上也许是重要的,但鉴于偶然发现的甲状腺微小癌很少具有侵袭性,且太小的结节FNA的准确性有限,所以较小的甲状腺可疑结节(<1.0厘米尤其是<0.5厘米)一般可以不做FNA,超声定期随访,对于超声高度怀疑恶性的或有切除活检意愿的患者,也可以考虑手术切除活检。③任何大小的结节,但超声提示可疑甲状腺外侵犯或可疑颈部淋巴结转移(主要表现为微小钙化、高回声、囊性变、结构异常呈淋巴门消失及圆形外观、周围血流丰富紊乱)。④如有高危临床特征,结节虽然小于上述标准,也可以考虑FNA,这些特征包括童年及青春期(14岁前)有头颈部外放射治疗或有电离辐射接触史、个人既往甲状腺癌病史、一级亲属有甲状腺癌或多发内分泌瘤2型病史、18FDG-PET扫描阳性、降钙素升高、甲状腺癌相关病变(如家族性腺瘤性息肉病与Carney及Cowden综合征)。⑤对于超声极低可疑类型的结节,当结节直径>2.0cm才考虑FNA,观察不进行FNA也是一个合理的选择。不符合上述各项标准的结节及纯囊性结节不必进行FNA。对于超声高度怀疑恶性的甲状腺结节,也可以不进行FNA直接手术,术中冰冻病理检查。甲状腺细针穿刺结果报告应采用Bethesda系统。分为6类:无法诊断/不满意(Ⅰ类)、良性(Ⅱ类)、意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变(Ⅲ类)、滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤(Ⅳ类)、可疑恶性(Ⅴ类)、恶性(Ⅵ类)。对FNA报告为无法诊断(标本量不够或制片不良)的结节(占FNA检查的2-16%),恶性概率4-8%。应重复FNA(最好现场看片)。60-80%病例再次FNA可以诊断。如再次FNA仍为无法诊断,超声类型不属高度可疑,需要密切观察或手术切除获得组织学诊断;如超声类型属高度可疑,或结节生长,或出现恶性肿瘤的临床危险因素,需考虑外科手术。如FNA报告为良性,其假阴性率(即FNA报告良性而实际为恶性的概率)<5%。不需要立即进行进一步的诊断和治疗。如超声类型为高度可疑,在12个月内重复超声检查及FNA。如超声类型为中度及低度可疑,在12-24个月复查超声检查,如结节增长或出现新的可疑超声特征,可以重复FNA,或复查超声观察,如继续增长再重复FNA。如果2次FNA均为良性,恶性概率接近0,不需要再复查超声。如超声类型为极低可疑,一般不需要复查,如果复查超声,可以间隔2年复查。如FNA报告为意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变,恶性概率为5-10%。如临床和超声高度怀疑恶性,建议手术。如临床和超声未高度怀疑恶性,可以重复FNA或进行分子检测补充评估恶性风险;如果不进行重复FNA或分子检测或其结果仍不确定,根据临床危险因素、超声特征、病人偏好,可以选择积极监测或诊断性手术。如FNA报告为滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤,恶性概率20-30%。诊断性手术切除是长期确立的标准治疗。但是,如临床和超声未高度怀疑恶性,也可以进行分子检测,如分子检测提示良性,可以进行观察,也可以考虑手术切除病变并明确诊断。如果不进行分子检测,或分子检测结论仍不确定或倾向恶性,需要考虑手术切除病变并明确诊断。如FNA报告为恶性,恶性概率98%以上。通常建议手术。但是下列情况下可以考虑以积极监测代替立即手术:① 危险很低的肿瘤(如无临床转移及局部侵犯的微小乳头状癌,无细胞学或分子生物学侵袭证据)。②因为有并存病而手术风险高的病人。③预期生存期短的病人(如严重心脏病、其他恶性肿瘤、极其高龄的病人)。④有其他外科或内科疾病需要在手术前纠正的病人。如FNA报告为可疑乳头状癌,恶性概率约60-75%。其手术建议与FNA报告为恶性类似。在考虑临床和超声特征后,如果分子测试预期将改变外科决策,可以考虑分子检测(BRAF或7基因突变标志物组合BRAF、RAS、RET/PTC、PAX8/PPARγ)。对于不符合FNA指征的结节,处理策略:A) 超声高度可疑:3个月复查超声,如稳定,以后可每6~12个月复查超声。B) 超声中度、低度可疑:3个月复查超声,如稳定,以后可12~24个月复查超声。C) 超声极低可疑结节(包括海绵样结节及纯囊性结节)>1 cm : 超声监测价值不明,如果复查超声的话,间隔>24个月。D) 超声极低可疑结节<1 cm : 不需要超声复查。如怀疑甲状腺淋巴瘤时,可以行空芯针穿刺活检。对于通过FNA细胞学检查未能明确性质的结节(AUS/FLUS,FN, SUSP),不推荐常规进行18FDG-PET检查评估良恶性。多结节甲状腺肿的评估:多结节甲状腺肿中恶性的危险性与单结节恶性的危险性相同。推荐行甲状腺彩色超声检查,了解结节的超声学特征,对有可疑恶性超声特征的结节行FNA,如无可疑恶性超声特征的结节,则对其中最大的结节行FNA。六、如何治疗甲状腺恶性结节?甲状腺恶性结节(甲状腺癌)一般均需手术治疗,术后根据不同情况决定是否选择碘131治疗、放射治疗、内分泌甲状腺素抑制治疗或靶向治疗(详见“甲状腺癌的治疗方法”一文)。对体检发现的甲状腺微小乳头状癌(≤0.5cm),如无侵犯周围器官的倾向,无淋巴结转移及远处转移,在病人充分知情同意的前提下,根据病人的心理承受力及意愿,也可以考虑不立即手术,先进行密切观察。据日本学者Ito等1235例的大宗病例5年观察,只有3.5%(小于40岁8.9%,40-60岁3.5%,大于60岁1.6%)左右的甲状腺微小乳头状癌出现较明显进展而需要手术,其中多数及时手术治疗后对疗效影响不大,疾病特异死亡率<1%。对于高龄、有严重心肺等器官合并症而手术风险较大的患者,全面权衡利弊,先进行密切观察总体而言可能是更好的选择。但对于穿刺细胞学显示侵袭性较强的、甲状腺被膜受侵犯、气管受侵犯、多发癌、伴有周围淋巴结可疑转移的,不宜观察,需尽快手术。靠近气管、位于腺叶背侧靠近喉返神经的甲状腺癌,因进展后可能侵犯气管、神经,一般也主张积极手术治疗。对于小于40岁的年轻人,也倾向于手术治疗。不幸的是,目前尚无可靠方法可以区分那些少数的注定会出现临床显著进展的甲状腺微小乳头状癌与大多数惰性、进展极其缓慢的甲状腺微小乳头状癌,未来分子测试的进展可能有助于解决这个难题。七、如何治疗甲状腺良性结节?甲状腺良性结节多数不需治疗,仅需随诊观察。少数需要其他治疗。目前,甲状腺良性结节的处理方法有七种:定期随访观察、外科切除、内镜下切除、PEI(经皮无水乙醇注射)、热消融治疗(包括激光消融、射频消融、微波消融等)、放射性碘治疗、甲状腺素抑制治疗等。1.定期随访观察 一系列临床观察与随访研究发现,甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变。一项为期15年的研究提示,结节增大、缩小或不变者分别占13.5%、41.5%或33.6%,完全消失者占11.4%。晚近的一项研究发现,随访39月,大部分结节缩小或不变,增大者比例不超过1/3。甲状腺良性结节恶变概率低。有人对134例病理证实为良性结节的患者随访9-11年,结果仅1例(0.7%)发生乳头状癌,43%的结节自发缩小。甲状腺偶发癌多见,但其预后良好。事实上,良性结节手术标本恶性病变检出率为1.5%-10%,大多数是乳头状癌,而绝大多数甲状腺乳头状癌发展缓慢,恶性程度低。所以,目前对甲状腺良性结节,国际学者一致公认不需采取过于激进的治疗方式,随诊观察对于大多数良性结节是最合适的处理方式。2.外科切除 甲状腺结节的外科切除仍然是治疗甲状腺结节的重要方法,但存在术后手术疤痕影响美观及可能出现的甲状旁腺功能低下、喉返神经损伤等并发症,有些患者行甲状腺全切后还需面对终生服用甲状腺激素等问题。良性甲状腺结节手术后,再发结节的比率很高,故手术不是良性结节患者的主要治疗手段。 3.内镜下切除 内镜甲状腺切除术克服了术后颈部暴露部位的瘢痕,美容效果理想,但其造成的生理创伤的大小目前仍有争议。内镜手术不符合生理上的微创,且可能带来结节残留,喉返神经损伤等手术风险,需要控制适应证范围。此外,由于术中需行C02气腹,有致高碳酸血症、皮下气肿的可能,且存在手术时间较长、切口远离目标、颈阔肌下钝性剥离范围较广等问题。 4.经皮无水乙醇注射治疗 PEI是在B超引导下进行的,作用机制是使结节凝固性坏死和使小血管血栓形成,但存在一定缺陷,如乙醇向结节周围组织渗透会引起剧烈疼痛,组织纤维化为后期手术造成困难,对于部分实质性大结节疗效欠佳等。主要用于纯囊性结节,或大部分由液体构成的囊实性结节。 5.热消融治疗 局部消融技术的主要代表有微波消融(microwave ablation,MWA)、射频消融(radio frequency ablation,RFA)、激光消融(1aser ablation,LA)等。使用消融治疗甲状腺结节定位准确,而且组织凝固坏死范围的判断相对精确,术后疗效确切,同时操作简便、组织损伤程度轻、恢复快、并发症少、可重复治疗。微波消融与射频消融相比,单针消融范围更广泛、即刻消融温度更高、消融形态更规则,并能降低大肿瘤的不完全治疗概率和消融后复发率。同时,由于不会产生可能导致起搏器功能障碍的电流,微波消融同样适用于安有心脏起搏器的患者。 6.放射性碘治疗 放射性碘治疗可用于自主高功能性甲状腺结节,大约75%的病人治疗后通过核素扫描和TSH测定甲状腺功能达到正常,但结节不会消失,仅使结节缩小1/3至1/2,尚需动态观察结节变化。 7.甲状腺素抑制治疗 有关甲状腺素抑制治疗对缩小甲状腺结节和阻止新生的结节的作用尚存在争议,但临床还是较常采用,尤其是在碘缺乏地区。荟萃分析表明,将TSH抑制到0.3mU/L以下,结节与对照组相比无明显缩小;如抑制TSH抑制到0.1以下,则可以明显减少新发结节,显著缩小甲状腺结节的体积,但房颤、骨质疏松等风险显著增加。而且,停药后,甲状腺结节可再次生长,长期治疗的有效性显著降低。考虑其可能引起心脏病及骨质疏松的副作用,不推荐常规对良性结节使用该治疗方法。八、甲状腺良性结节什么情况下需要手术治疗?甲状腺良性结节随诊观察过程中如有下述情况需要考虑手术治疗:(1)结节影响美观者,患者本人要求手术治疗者。(2)有气管食管压迫症状者。(3)伴有甲状腺功能亢进者。(4)胸骨后甲状腺肿。(5)囊性结节合并囊内出血或反复穿刺抽液后复发等。(6)超声检查提示为腺瘤。(7)超声检查高度怀疑恶变者。(8)FNA检查确诊或不能排除恶变者。FNA结果有良性、恶性、可疑恶性和不能诊断4种。对细针穿刺病理检查证实或怀疑乳头状癌、髓样癌、未分化癌(FNA为癌的准确率>95%,可疑恶性的准确率50-60%),以及滤泡肿瘤或嗜酸性细胞肿瘤(恶性可能性20-30%)的,应手术治疗。不确定意义的滤泡病变需重复穿刺、密切观察或考虑手术(基于超声可疑特征或生长速度等临床依据)。如标本不够、无法诊断,对实性结节可重复穿刺或考虑手术,对囊实性结节可再穿刺可疑区域或考虑手术。不能诊断是指活检结果不符合现有特定诊断标准,由于操作者经验不足、抽吸物太少、结节太小或存在囊性病变等原因造成,须再次操作,最好在超声检查引导下进行。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的结节很可能在手术时被确诊为恶性,需采取手术治疗。对超声及细针穿刺病理检查报告为良性病变者,选择观察(6-12个月后复查超声,如稳定1-2年,则可间隔3-5年),如结节生长(6-18个月内结节纵、横径均增加20%以上,即体积增加至少50%以上),可再行穿刺或考虑手术治疗。妊娠妇女甲状腺结节评估中禁用甲状腺核素扫描,其他评估方法与非妊娠妇女相同。孕早期发现结节且TSH被抑制怀疑为高功能腺瘤者,分娩后再行核素扫描和FNA。对于诊断为甲状腺恶性结节的妊娠妇女,为减少流产的危险,应行超声监测,如果结节持续增长,应当选择在妊娠24周以前手术。如结节稳定或在妊娠后期才诊断,分娩后再行手术治疗。妊娠期间发现的甲状腺癌的进展并不比非妊娠者快,存活率和复发率也没有区别,推迟治疗1年多数对预后无明显不利影响。上图黄东航教授在美国霍普金斯医院与国际著名外科专家Christopher Wolfgang教授交流技术并亲切合影附录答读者问:我想找您做手术,请问怎样才能方便地找到您?住院后是否由您主刀?经常有读者在咨询或在门诊就诊时提到这几个问题,现统一答复如下:本人每周二下午、周六上午门诊。预约挂号办法(3种选一):1.在微信中搜索微信公众号“福建省立医院”,关注后点击“互联网医院”,在跳出的菜单中点击“预约挂号”。点击“福建省立医院”,选择“基本外科”,点击“黄东航”。2.搜索支付宝生活号“福建省立医院”,关注后点击“互联网医院”,在跳出的菜单中点击“预约挂号”。点击“福建省立医院”,选择“基本外科”,点击“黄东航”。3.在App Store或安卓市场,搜索福建省立医院,下载App。打开后,直接点击“预约挂号”,点击“福建省立医院”,选择“基本外科”,点击“黄东航”。如预约号满,要手术的患者也可于本人门诊时间到现场开通绿色通道,但就诊需等本人看完预约的患者之后再安排。凡由本人收入院者,均由本人主刀手术。
概念:阑尾炎是因多种因素而形成的炎性改变,为外科常见病,以青年最为多见,男性多于女性。临床上急性阑尾炎较为常见。临床表现:1.腹痛是最常见的症状,阑尾炎腹痛的特点是转移性腹痛,即开始时在上腹部脐周围痛
现今社会信息发达,各种娱乐圈女星的乳腺疾病事件,使乳腺健康的理念深入人心,“乳腺检查”已经成为体检中的常规项目。也正因为如此,医院门诊中出现了越来越多前来咨询乳腺疾病的患者,其中询问“乳腺增生”、“乳
随着影像学技术的进步和设备的发展,各种结节如肺结节、乳腺结节、甲状腺结节等的检出率明显上升。由于对于乳腺结节疾病了解不深入,在查出结节后,往往会给患者带来很大的心理压力,部分患者错误地把各种结节完全等同于癌症,更多的患者焦虑于到底要不要手术切除。我国女性乳腺癌发病率逐渐升高,女性朋友在进行体检筛查时,一般都会做一个乳腺彩超检查,很多患者的体检报告会显示有乳腺结节,或者是什么“BI-RADSIII级”之类的字眼。什么是乳腺结节呢?BI-RADS分级又是什么?发现了乳腺结节需要治疗吗?会不会发展为乳腺癌?相信这些问题是大多数患者焦虑的根本原因。乳腺结节是什么?乳腺结节目前并没有一个严格的定义。一般而言,临床上将可扪及的乳腺肿物称之为乳腺肿块,临床上将不可扪及而通过影像学发现的乳腺肿物称之为乳腺结节。所以乳腺结节就是发生在乳腺的小肿块。乳腺结节属于临床常见的一类乳腺增生性疾病,该病的形成因素较复杂,纤维腺瘤、纤维囊性增生、乳腺癌等均可能导致乳腺局部结节组织形成。乳腺结节的发病率现在越来越高,大部分实性的乳腺结节主要是超声检查发现的低回声病灶,良性比较多,但也有一部分是乳腺癌,总的来说不到10%。乳腺癌高危人群有哪些?随着乳腺癌早筛的普及,虽然乳腺癌发病率逐年上升,但死亡率从过去的增长态势到近年来持平甚至略有下降。中华预防医学会将中国女性乳腺癌筛查标准定义为:女性从40岁开始以后符合下列任意1、2和3条件的女性——均为乳腺癌的高风险人群!(注:下文中一级亲属指母亲、女儿以及姐妹,二级亲属指:姑、姨、祖母和外祖母)。01具有遗传家族史,即具备以下任意一项者:一级亲属有乳腺癌或卵巢癌史;二级亲属50岁以前,患乳腺癌2人及以上;二级亲属50岁以前,患卵巢癌2人及以上;至少1位一级亲属携带已知BRCA1/2基因致病性遗传突变;或自身携带BRCA1/2基因致病性遗传突变。02具有以下任意一项者:月经初潮年龄≤12岁;绝经年龄≥55岁;有乳腺活检史或乳腺良性疾病手术史,或病理证实的乳腺(小叶或导管)不典型增生病史;使用“雌孕激素联合”的激素替代治疗≥6个月;45岁后乳腺X线检查提示乳腺实质(或乳房密度)类型为不均匀致密性或致密性。03具有以下任意两项者:无哺乳史或哺乳时间<4个月;无活产史(含从未生育、流产、死胎)或初次活产年龄≥30岁;仅使用“雌激素”的激素替代治疗≥6个月;流产(含自然流产和人工流产)≥2次。如何筛查,方法有哪些?目前常用的乳腺癌筛查手段包括临床乳腺检查、乳腺X线摄影、超声检查和磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)。不过,超声检查、乳腺X线摄影筛查或者超声检查联合乳腺X线摄影筛查是30~65岁中国女性乳腺癌高危人群的初筛手段,而超声检查作为初筛手段又比乳腺X线摄影筛查更好的灵敏度。因此,针对高风险人群的筛查,《中国乳腺癌筛查与早期诊断指南专家共识(2022版》建议:可开展每年1次的联合乳腺X线摄影与超声筛查;如果不具备乳腺X线摄影,高风险人群应至少每年接受1次超声筛查。BI-RADS分级怎么看?乳腺结节分级非常重要,对于大多数人群,报告上可能出现最多的是BI-RADS分级,那么BI-RADS分级又是什么?如何判断是否有恶性可能?BI-RADS是的乳腺影像报告和数据系统(BreastImagingReportingandDataSystem)的缩写,BI-RADS分级标准被广泛应用于乳腺的各种影像学检查检查,如X线钼靶摄影、彩超、核磁共振等,用来评价乳腺病变良恶性程度的一种分类法。BI-RADS分级法将乳腺病变分为0~VI级,一般来说,级别越高,恶性的可能性越大。0级信息不全,评估不完全。如出现特殊情况如乳腺表面较大面积溃疡或瘢痕、巨大乳腺致声束穿透困难等,或仅从单一影像学检查上无法判断,需要召回病人补充另外的相关乳腺检查(如钼靶、核磁或者病史、临床体检)进行综合诊断。注意了!0级不是什么问题都没有,而是无法评估,千万不可放任不管,需要配合医生进一步检查和评估!I级:阴性常规体检。无异常所见(如有发现乳内、腋前正常形态淋巴结,亦属于I级),建议常规体检(每年1次)即可;II级:良性病变定期随访。常见于单纯性囊肿、积乳囊肿、乳房内移植物、术后改变以及随访后无变化的纤维腺瘤。基本排除恶性可能,建议定期随访(每6个月至1年1次);III级:良性病变可能性大动态观察。最常见于边缘光整、呈圆形或椭圆形、横径大于高径的实性肿块如乳腺纤维腺瘤,但是恶性几率<2%,还可见于触诊阴性的复杂囊肿和簇状微囊肿。建议短期随访(每3-6月一次)动态观察来证实良性判断:如2年随访无变化者,则可改为BI-RADS2级。IV级:可疑恶性需要进行临床干预。美国NCCN指南推荐4级病变首先考虑活检,活检包括空芯针穿刺活检、麦默通(Mammotome)穿刺活检以及手术活检等。此类分级可进一步分为4a,4b,4c三类:IVa级:需要活检。结果一般为非恶性,低度可疑恶性(2-10%),如病理活检或细胞学检查为良性结果如纤维腺瘤、囊肿及脓肿等,可以转为6个月随访;IVb级:需要活检且倾向于恶性。中度可能恶性(11-50%),需综合影像学检查与病理学结果。部分界限清楚部分界限不清的纤维腺瘤或脂肪坏死可进行随访,但乳头状瘤则可能需要切除活检。IVc级:需要活检且恶性可能性较大。恶性可能较大(51-95%),建议行病理学检查(如细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检)以明确诊断。V级:高度可疑恶性应采取适当临床措施。临床几乎认定为恶性病变(>95%),超声有特征性的异常征象,应开始进行确定性治疗。VI级:病理活检(穿刺或者手术)为恶性病变,临床应采取适当措施,进一步住院治疗。因此,做过筛查的筛友们,可自行对照以上进行自查自纠,了解下一步到底该怎么办。还有就是提醒一下,除了女性朋友们,还有罹患乳腺疾病的男性患者,相关数据显示,中国男性乳腺癌患者占全部乳腺癌患者的1%左右,如何筛查及评估,可参照女性!
随着女性乳腺疾病发病率上升,医学界对于乳腺炎的诊断也越来越细化。除了比较常见的发生于哺乳期的急性化脓性乳腺炎,还有一类“浆细胞性乳腺炎”,也越来越广为人知。什么是“浆细胞性乳腺炎”? “浆细胞性乳腺炎”是一类发生于非哺乳期的特殊类型的乳腺炎症疾患。在病理学报告上,它常常和肉芽肿形成、浆细胞浸润、乳腺导管扩张等专业名词同时出现。由于此类乳腺炎表现多样,病程缠绵,机制复杂,所以如何命名也成为医学界争论不休的热点。 很多医生称它为“浆细胞性乳腺炎”,也有病理科为其正名为“肉芽肿性小叶性乳腺炎”。还有医生认为,浆细胞浸润也好,有肉芽肿形成也好,都只是这一类复杂性乳腺炎某个阶段的特定表现,无论以哪一阶段命名都有以偏盖全之嫌,所以索性将其统称为非哺乳期乳腺炎。发病因素有哪些? 非哺乳期乳腺炎好发于已婚育妇女,发病前常常有被幼儿碰撞到乳房的外伤史。部分患者伴有患侧乳头凹陷或者曾有过患侧乳房局部的手术史。还有是长期口服精神类药物的患者。目前此类炎症的发病机制尚不是很明确。临床更多认为和自身免疫反应有关。而外伤、药物、吸烟以及泌乳素水平过高也和其发病有密切关系。有哪些临床表现? 这类乳腺炎虽然病程很长,起病却非常迅速。往往在一夜间出现肿块,短期内急速变大,伴有疼痛甚至发热。有些肿块还会溃破流脓,形成乳腺溃疡甚至窦道经久不愈。部分患者在高峰期会伴有高热、关节疼痛,下肢红斑结节等全身症状,严重影响生活工作。如何诊断浆细胞性乳腺炎? 如何诊断浆细胞性乳腺炎该疾病的诊断,目前主要依靠医生结合临床表现、组织病理学和辅助检查进行综合分析。其中经空心针穿刺得到的病理学诊断是至关重要的“金标准”。所以,无论多么害怕,请不要拒绝医生给出的正确建议。空心针穿刺除了可以明确炎症所处的病理阶段和类型,最重要的是,可以帮助医生排除乳腺癌的可能。这对于日后比较长时间的抗炎治疗来说,无疑是上了一道保险锁,让医患双方都可以更加安心。 如何治疗该疾病? 对于此类复杂性炎症,目前西医主要通过抗生素,糖皮质激素等药物治疗来缩小病灶,之后采取手术切除的方式。也有医生因其表现和结核类似而采用抗结核治疗。但是治疗效果大多差强人意。炎症不仅容易复发,连术后切口的愈合也是个不容易解决的难题。 中医药在治疗“浆细胞性乳腺炎”方面积累了很多经验。无论是保守治疗还是手术治疗,都有不错的疗效。对于肿块期患者,以中药内服外敷,逐步消散为治疗原则。对于此起彼伏的溃破性炎症,有中药液湿敷,火针排脓,小切口引流等多种方法促进溃口愈合、病灶缩小。对于皮肤完好肿块孤立的患者,也会采取手术切除的方式,术后再配合口服中药减少复发。手术的方式也有多种,可以是常规的切开缝合术,也可以是开放式的扩创探查术加二期缝合术。总之根据患者不同的疾病表现和要求,个性化地定制不同的治疗方案,做到因人制宜,因病制宜。所以相对来说,疗效比较满意,复发率也比较低。所以,出现突发的乳腺肿块,不要着急。不是所有的肿块都是乳腺癌。而一旦确诊为“浆细胞性乳腺炎”,也不需要太担心。虽然这是个比较复杂而难缠的疾病,但最终是可以被治愈的。
甲状腺功能亢进(Graves甲亢)的治疗有三种方法:1.口服抗甲状腺药物治疗;2.口服碘131治疗;3.外科手术切除治疗。这三种方法各有优缺点,没有一种方法是两全其美的。使用碘131这种放射性药物来治疗甲亢,很多患者会有顾虑,辐射会不会对人体造成损害?下面就科普一下碘131治疗甲亢的情况。碘131来自“碘”的大家族,他有好多兄弟姐妹,比如碘123、碘124、碘125、碘127等。碘131处于不稳定状态,自身在不停的衰变,它的半衰期大约为8天。碘131治疗甲亢使用的是碘131自然衰变过程中释放的贝塔射线,射程只有2毫米。口服碘131后通过胃肠道吸收入血,通过血液循环到达甲状腺,几乎都会被功能亢进的甲状腺组织吸收,贝塔射线产生的辐射局限于甲状腺内起作用,只会对甲状腺造成杀伤,对周围组织和器官基本没有影响,也就是说碘131只伤害功能亢进的甲状腺,使甲状腺缩小,功能恢复正常。另外碘131的半衰期相对较短,经过几个半衰期的衰变就消失不见了。碘131治疗甲亢也被称为不麻醉、不开刀、不流血的手术切除。
乳腺癌患者接种新冠疫苗中国专家共识 基于乳腺癌的分级、分期诊疗特点,疫情期间乳腺癌诊疗模式已经进行调整[10,11],充分保证了患者治疗的安全性。但关于乳腺癌患者是否可以接种新冠疫苗以及接种时机等问题,目前尚无明确答案。国内乳腺癌患者新冠疫苗的接种率并不高,专家一致认为影响乳腺癌患者疫苗接种的原因显然不是疫苗供应不足,主要是宣传教育不够,缺乏特殊人群疫苗接种安全性和有效性数据;其次基于我国疫情与国外差异,部分患者接种意愿不强,甚至担心疫苗接种会增加肿瘤复发、转移风险等,都是影响乳腺癌患者疫苗接种率的重要原因。 为了进一步安全、合理提升乳腺癌患者新冠疫苗接种率[12],中国临床肿瘤学会乳腺癌专委会在2021年9月9日召开线上专家会议,对国内乳腺癌患者疫苗接种相关问题进行投票表决,形成不同等级的专家推荐意见,以指导临床(表2)。 专家推荐等级原则: I级共识:高度共识,专家共识度80%以上。 II级共识:基本共识,专家共识度60%~80%。 III级共识:缺乏共识,专家共识度60%以下。1.乳腺癌患者条件许可时应该及时接种新冠疫苗关于乳腺癌患者接种新冠疫苗相关研究较少,安全性、有效性不确定。绝大多数乳腺癌患者没有针对新冠病毒的免疫力,感染发病后,发生危重症、甚至死亡的风险增高。参照既往恶性肿瘤患者接种其他疫苗的临床表现,综合考虑新冠疫苗接种的安全性、有效性和必要性,专家普遍认为乳腺癌患者应该接种新冠疫苗(I级推荐)。2.病理确诊乳腺癌,计划手术的患者可以接种新冠疫苗 大部分专家建议要根据具体情况区别对待[13]。对尚未接种疫苗的患者,结合全球新冠疫苗接种后的总体安全性数据,以及疫苗接种可能的不良反应,可考虑优先安排手术,再根据患者恢复情况稳妥考虑择期开展疫苗接种(II级推荐)。 对已经开始常规新冠疫苗(完成第一针接种),但尚未完成第二针疫苗接种患者,如近期需要进行外科手术,专家建议第一剂疫苗接种1周后,或者第二剂疫苗接种一周前手术,否则应暂缓手术(I级推荐)。3.已经完成新冠疫苗接种的乳腺癌患者手术的最佳间隔时间 已完成接种的乳腺癌患者,建议应在接种至少1周后,再进行手术,既可以充分评估疫苗反应,也不耽误手术时机(I级推荐)。4.手术方式与乳腺癌患者接种新冠疫苗的决策 不同的手术方式会导致创面面积、创伤程度和恢复速度不同,疫苗接种可能会影响术后疾病痊愈的进程。一些专家认为,手术范围大小与创伤程度不存在正相关关系。因此,接种新冠疫苗的决策与手术的方式关联性不大(III级推荐)。 围手术期(术前1周到术后1个月)的乳腺癌患者,考虑到身体恢复及手术创面愈合等因素,不适合接种新冠疫苗(II级推荐)。5.新辅助治疗阶段乳腺癌患者接种新冠疫苗的时机 专家建议根据新辅助阶段治疗手段差异,综合考虑是否接种新冠疫苗并确定合理的接种时机。 正在接受新辅助化疗的患者,考虑到化疗对机体免疫损伤的程度和持续时间,以及目前国内疫情整体防控形势,建议在严格安全管理下,可考虑暂缓接种新冠疫苗(II级推荐)。 对于接受新辅助内分泌治疗的患者,鉴于新辅助内分泌治疗的不良反应较小,且大多数患者年龄较大,疗程较长,相对而言有较高的新冠病毒感染风险,建议经过评估后接种新冠疫苗(II级推荐)。6.正在接受辅助化疗的乳腺癌患者应暂缓接种新冠疫苗 乳腺癌患者正在接受辅助化疗时,免疫功能会受到影响,可能会增加疫苗接种的不良反应,建议暂缓接种新冠疫苗(I级推荐)。 对于术后计划接受但尚未开始辅助化疗的乳腺癌患者,专家建议可在辅助化疗完成后再接种新冠疫苗。对于已经接种完第一剂新冠疫苗的患者,可按计划完成后续疫苗接种,但避免与化疗同时进行(II级推荐)。7.化疗结束后接种新冠疫苗的时间间隔 化疗对患者身体状况影响相对较大,在最后一次术后辅助化疗1个月内,患者造血、免疫等功能还未完全恢复,存在应用重组人粒细胞集落刺激因子促进造血的可能,不建议接种新冠疫苗(I级推荐)。 末次化疗3个月后可以接种新冠疫苗(I级推荐)。在末次化疗1~3个月内,对于有新冠疫苗接种需求患者,可以考虑接种(II级推荐)。8.乳腺癌患者辅助靶向治疗阶段可以接种新冠疫苗 术后单纯靶向辅助治疗不良反应较小,但是治疗周期长(1年),患者如果有长期新冠病毒暴露风险,建议接种新冠疫苗(I级推荐)。但也有部分专家认为肿瘤靶向治疗属于抗原抗体结合的治疗手段,疫苗本身可能对这一免疫反应产生影响,因此要特别注意接种期间的安全管理,避免两种免疫相关的临床行为不良反应叠加的可能,应尽量避免接种新冠疫苗(III级推荐)。9.接受辅助内分泌治疗乳腺癌患者建议接种新冠疫苗 术后辅助内分泌治疗普遍采用三苯氧胺、芳香化酶抑制剂单药口服,安全性好,且治疗疗程可长达5~10年,可以在化疗结束后、辅助内分泌期间接种新冠疫苗(I级推荐)。10.辅助放疗期间乳腺癌患者原则上不建议接种新冠疫苗 乳腺癌患者术后辅助放疗疗程较短(1个月左右),且由于放疗期间射线暴露、远隔效应,及对血液系统的影响等原因,不建议放疗期间接种疫苗,可考虑放疗完成后再接种(II级推荐)。11.复发转移性乳腺癌患者,接种疫苗的决策和早期乳腺癌患者不一致 复发转移性乳腺癌患者的身体状况、免疫功能与早期乳腺癌患者差别较大,且接受的药物治疗比较复杂,新冠疫苗接种决策应该与早期乳腺癌患者采取不一样的标准(II级推荐)。12.口服卡培他滨治疗期间乳腺癌患者可考虑接种新冠疫苗 正在服用卡培他滨治疗的早期辅助治疗乳腺癌患者,如耐受性好,可考虑接种新冠疫苗(I级推荐);采用卡倍他滨维持治疗、病情稳定的复发转移患者,可考虑接种新冠疫苗(II级推荐);而病程较晚的复发转移患者,则谨慎考虑接种新冠疫苗(III级推荐)。13.口服吡咯替尼、CDK4/6抑制剂、西达本胺治疗期间,乳腺癌患者不适合接种新冠疫苗 吡咯替尼、CDK4/6抑制剂和西达本胺等抗肿瘤新药,由于药物本身的作用机制、以及与新冠疫苗之间的交互作用尚不明确,原则上不推荐正在接受这些药物治疗的乳腺癌患者接种疫苗(II级推荐)。14.使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗期间乳腺癌患者不适合接种新冠疫苗 使用PD-1/PD-L1抑制剂可能会影响机体的免疫功能,因此不建议行此治疗的乳腺癌患者接种新冠疫苗(I级推荐)。15.新药临床研究期间接种新冠疫苗可行性 国外指南中针对参加临床研究的乳腺癌患者,推荐接种新冠疫苗[14]。但基于国内疫情,考虑到疫苗接种可能会影响临床研究的结果判读,并非所有参与临床研究的患者都适合接受新冠疫苗(I级推荐)。建议应该根据临床研究的具体方案来决定患者是否可以接种新冠疫苗(II级推荐)。 筛选期的患者接种新冠疫苗应慎重(II级推荐)。但如果患者在进入筛选期前已经接种第一针新冠疫苗,可以按计划完成疫苗接种,再考虑参加临床试验。如果患者已经进入筛选期,考虑到疫苗接种可能会影响患者安全性评估,建议暂不接种新冠疫苗(II级推荐)。 在临床研究初始阶段(如晚期乳腺癌解救治疗的前6个月)的患者,应该尽量避免接种新冠疫苗,以减少疫苗接种对临床干预因素的潜在影响(II级推荐)。在治疗后病情稳定,研究进入维持阶段的患者,可以接种新冠疫苗(II级推荐)。而早期新辅助、辅助治疗阶段的临床研究,应根据患者接受的治疗手段,参考上述专家意见,或由主要研究者(PI)和申办方充分讨论后决定。 乳腺癌患者对接种新冠疫苗有需求、有要求,但目前缺乏新冠疫苗有效性和安全性的循证医学证据,因此上述专家意见仅供参考。在具体实施疫苗接种时,需充分考虑患者肿瘤病情是否稳定,正在接受治疗手段的安全性和晚期患者预期生存期,并充分知情同意,必要时咨询相关专业专家。要避免患者对新冠疫情防控的麻痹松懈和侥幸心理,充分评估安全性,及时合理接种新冠疫苗,以确保肿瘤患者“抗癌抗疫”安全。